Formulaire de déclaration - Exercice de la profession d'arpenteur-géomètre en société

Je, soussigné(e),
matricule
déclare que (cocher la case qui s'applique)
- j'exerce la profession d'arpenteur-géomètre ou de géomètre au sein de la société suivante, pour laquelle un répondant ou un arpenteur-géomètre de la société a déjà satisfait les conditions prévues aux articles 5 et 6 du Règlement sur l'exercice de la profession d'arpenteur-géomètre en société auprès de l’Ordre (ci-après le «Règlement sur l’exercice en société ») depuis le :
AAAA-MM-JJ
AAAA - MM - JJ
- j'exercerai la profession d'arpenteur-géomètre ou de géomètre au sein de la société suivante, pour laquelle un répondant ou un arpenteur-géomètre de la société a déjà satisfait les conditions prévues aux articles 5 et 6 du Règlement sur l'exercice de la profession d'arpenteur-géomètre en société auprès de l’Ordre (ci-après le « Règlement sur l’exercice en société») à compter du :
AAAA-MM-JJ
AAAA - MM - JJ
1. Nom de la société
Dénomination sociale :
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ) :
Autre(s) nom(s) utilisé(s) au Québec (insérer une liste au besoin) :
2. Forme juridique de la société :
- société en nom collectif à responsabilité limitée
- société par actions
Le cas échéant, préciser la date à laquelle la société en nom collectif est devenue une société en nom collectif à responsabilité limitée :
AAAA - MM - JJ
3. Adresse du siège social de la société :
Adresse Ville Code postal

4. Adresse des autres établissements (places d’affaires) au Québec (joindre une liste au besoin) :
Adresse Ville (Québec) Code postal
Adresse Ville (Québec) Code postal
Adresse Ville (Québec) Code postal
Adresse Ville (Québec) Code postal
5. Article du Règlement sur l’exercice en société selon lequel le(s) membre(s) et la société sont assujettis :
- Article 2 (multidisciplinarité)
- Article 3 (qui se présente exclusivement comme une société d’arpenteurs-géomètres ou offre exclusivement des services professionnels d'arpenteurs-géomètres)
6. Activités professionnelles exercées par le membre au sein de la société :
7. Adresse domiciliaire du membre :
Adresse Ville (Province) Code postal
8. Statut(s) du membre au sein de la société :
- Associé
- Employé
- Administrateur
- Dirigeant
- Actionnaire
J'ATTESTE LA VÉRACITÉ DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS À LA PRÉSENTE DÉCLARATION
Signature :
(soit avec Adobe, soit de manière manuscrite)
Date
AAAA - MM - JJ
ASSERMENTÉE (ou affirmée solennellement) devant moi à
le
AAAA - MM - JJ
Commissaire à l'assermentation (ou personne habilitée à recevoir le serment)
Signature du Commissaire à l'assermentation :
(soit avec Adobe, soit de manière manuscrite)
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Courriel*

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Ordre des arpenteurs-géomètres du Québec