Formulaire de demande d’adhésion au statut « aidant naturel » - Ordre des arpenteurs-géomètres du Québec

Je,

matricule numéro

demande l'obtention du statut « aidant naturel » pour la période suivante :

Début*

Fin

(doit être renouvelé le 1^er avril de chaque année)

Je déclare :

que je dois agir comme aidant naturel afin d’offrir des soins et de l’aide à une personne ayant des troubles physiques, cognitifs ou mentaux ;
que j’assume ce rôle à temps plein, sans rémunération, et que je suis contraint de quitter mon emploi pour une période d’au moins 6 mois ;
que pendant cette période, je n’entreprendrai et n’effectuerai aucune des opérations énumérées à l'article 34 de la Loi sur les arpenteurs-géomètres du Québec, et m'engage à ne pas en poser tant que j'aurai le statut « aidant naturel » ;
que je ne tiens pas de nouvelles notes d'opérations et ne confectionne aucune minute, aucun procès-verbal, ni aucun document d'arpentage au sens des articles 55 et 56 de la Loi sur les arpenteurs-géomètres ;
que je fournirai au secrétaire de l’Ordre, avec le présent formulaire, un document émis par une autorité médicale reconnue attestant des troubles physiques, cognitifs ou mentaux de la personne qui bénéficie de mes soins.

Joindre le document émis par une autorité médicale

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 25 MB.

Fait à

Ce

Je certifie que les informations transmises sont véridiques.

Signature*

Prénom Nom

Courriel*

* Le formulaire doit être reçu au secrétariat de l’Ordre avant la date du début de l’adhésion au statut « aidant naturel ». S’il en est autrement, la date du début sera celle de la réception du formulaire à l’Ordre.

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